La “santé mentale” à l’anglaise en passe d’envahir l’ Europe? – Pierre-Gilles Guéguen, ECF

Ce qui nous guette du fait des bureaucraties sanitaires qui régissent la santé mentale, est déjà là. Foucault lui avait donné pour nom la “société de surveillance” ou ailleurs les “bio-pouvoirs”. On peut aujourd’hui considérer que la Grande-Bretagne nous donne un exemple de ce qui peut s’étendre à toute l’Europe et qui d’ailleurs est déjà très largement en marche. Il importe dès lors de faire valoir que la psychanalyse ne se laisse pas enfermer dans un tel système politique qui, bien qu’il prétende assurer la liberté individuelle, la « santé » psychique et même le bonheur de chacun, porte en lui de telles contradictions qu’il ne pourra sans doute pas fonctionner à long terme.

L’idée de l’homme qu’elle véhicule suppose la rationalité économique de chacun, celle d’ un homme managerial et stratège mais dénué de toute subjectivité autre que la recherche de son propre intérêt.

Cela débute chez nos voisins en 1986 avec la décision de Margaret Thatcher de faire appel à un expert de la stratégie Nucléaire de la Rand Corporation Alan Enthoven, pour réformer le National Health Service, soit le système de santé socialisé de l’Angleterre d’après-guerre qui était, il est vrai, en piteux état (dysfonctionnements des pratiques et des budgets, attentes intolérables, double vitesse d’un système d’état calamiteux et d’une médecine privée très coûteuse). La réforme (fondée sur les principes d’intervention publique définis par l’économiste prix nobel 1986 James Buchanan) sera poursuivie par le gouvernement Blair, et le New Labor qui prennent en 1997 contrairement à la tradition de la gauche anglaise, l’option du libre jeu du marché et de la réforme des institutions d’état selon les principes définis par Enthoven.

La réforme  fait de la santé un” quasi-marché interne ” visant à ôter le pouvoir des mains des médecins et à fixer à tous les niveaux des objectifs de rentabilité indépendamment des moyens mis en œuvre pour les atteindre.

En 2002, Blair s’engage à redresser l’institution en augmentant sensiblement son budget qui passe immédiatement de 6, 7 % à 9,2%. En contrepartie, le NHS s’ouvre sur le privé par le moyen de fondations diverses et par ce que ses adversaires ont appelé « la marketisation » de l’institution. En particulier par l’introduction en 2001 de centres de traitement privés concurrentiels, pratiquant en série les actes opératoires, et auxquels les patients du NHS peuvent s’adresser. Toujours est-il que la politique pragmatique du New Labour porte ses fruits.

Les listes d’attente du NHS ont diminué de façon très nette et les centres de traitement, ainsi que les hôpitaux constitués avec la structure juridique de fondations fonctionnent et produisent ainsi un secteur mixte entre le pur privé et le tout-public .

Aujourd’ hui on s’aperçoit cependant que le système, produit aussi de nombreux effets pervers, par exemple la pratique qui consiste à recevoir les malades sans les examiner pour pouvoir les extraire de la liste d’attente, la sélection des opérations les plus économiques et qui “font du chiffre”  etc…

Les gouvernements Blair ont choisi pour conseillers des professeurs d’économie qui fixent les objectifs globaux: Il faut que l’usager des services de santé ait le choix dans tout endroit, de cinq hôpitaux indépendants, privés ou NHS. Le maître mot est « la mise à disponibilité pour tous ». Cette stratégie du choix est fondée non pas sur le service public, mais sur une idée de l’équité : les plus pauvres comme les plus riches ont besoin avant tout de choisir, d’exercer leur liberté et donc le système de santé doit le leur offrir tout autant qu’à la classe moyenne. Cette interprétation de la liberté de choix du consommateur inquiète le Labour traditionnel qui se demande si elle est bien dans l’esprit social-démocrate de souci de la collectivité et de la solidarité ou si elle n’est qu’une privatisation masquée.

Sir Richard Layard, économiste, conseiller de Tony Blair, publie en 2003 un article de presse intitulé«  Vers une société plus heureuse » prélude aux thèmes qui seront présentés dans un livre qu’il diffusera en direction du grand public, qui prône la nécessité de soigner la dépression par une combinaison de médicaments et de thérapie cognitive. Parallèlement le Lord veut que dans toutes les écoles des “cours de bonheur” soient enseignés!

En 2004 était créé le NICE qui commençait à faire connaître ses recommandations de bonnes pratique. Il vient s’ajouter au  Health Professions Council qui est un registre national protégeant (pour le bien du public, s’entend) la qualité de ses praticiens. Il sont soumis à évaluation périodique  et à une rénovation annuelle de la licence de pratiquer. La catégorie où pourraient s’inscrire les psychanalystes dans le HPC est celle de « clinical scientists » !

Le HPC « agence indépendante » mène une action dure et invite le public à intenter des procès s’il y a malpractice par l’un de ses membres. En pratique tout psychologue ou clinicien doit s’y faire enregistrer. Notre Collègue Roger Litten dans son compte-rendu au Forum organisé en 2005 par la London Society de la NLS, le disait très bien : «  La profession de psychologue a été la principale cible de cette nouvelle agence(…).  Ceci revient à l’effacement pur et simple de la psychanalyse du vocabulaire de la pratique institutionnelle (cf. le « guide la dépression » français). Il n’est même pas question de  vouloir démontrer que les thérapies cognitivo- comportementales  marchent mieux que la psychanalyse. Le fait est simple la grande masse des preuves ne concerne que les TCC… parce qu’ils sont fondés sur une inversion particulière entre la clinique et le laboratoire de recherche ». Autrement dit, les TCC sont les formes de psychothérapies inventées pour l’évaluation et non l’inverse.

Un important rapport, est achevé en juin 2006 (juste avant la démission de Blair et la nomination de Gordon Brown comme premier Ministre). Il s’intitule « Le rapport sur la dépression » (The depression report) avec en sous-titre : « Un New Deal pour les troubles dépressifs et anxieux ».

Il “constate” qu’il y a en Grande-Bretagne un sous-diagnostic endémique de la dépression. Les patients auraient peu de choix faute de thérapeutes formés d’une façon appropriée. Puisque les incitations du NICE exigent des traitements évalués à la façon « evidence based »,   il faut former des thérapeutes cognitivo-comportementalistes en masse. Le taux moyen de « réussite » du traitement TTC étant de 50%, l’argent dépensé pour les traitements sera réinvesti immédiatement dans la production, du fait du nombre de jours de travail gagnés sur la maladie. Donc : opération blanche.

Cette proposition, lancée à un moment où, chez les médecins on s’inquiète –à juste titre- de la surprescription de médicaments anti-dépresseurs, (inquiétude dont la presse se fait l’écho) vient favoriser le lancement du plan Layard qui vise à combler le manque de psychothérapeutes et à aménager les structures nécessaires. Le plan propose donc dans les cinq ans à venir de former 10000 thérapeutes sous-qualifiés et sans doute sous-payés (cognitivo-comportementalistes uniquement) susceptibles d’offrir des séries standard de dix entretiens de TCC et répartis en équipes de vingt à la tête desquelles se trouverait un psychologue clinicien. Les autres thérapeutes proviendraient d’autres horizons socio-professionnels ( infirmiers, assistants sociaux, éducateurs …). Les détails de la formation restent à prévoir, mais le modèle qui semble optimal serait une formation de deux ans à temps partiel avec, au bout d’un an, l’entrée dans la pratique sous supervision. Le rôle du psychologue clinicien serait  uniquement de supervision, de consultation, et en fait managerial….

Les équipes travailleraient dans des centres directement accessibles en première intention et l’ensemble serait séparé du système de santé classique et confié à un trust, une association de volontaires ou une entreprise privée. L’objectif étant fixé à 900 000 traitements par an avec une liste d’attente inférieure à deux semaines.

Le 9 Octobre 2007 Alastair Darling, chancelier de l’échiquier, présentait son pré-budget pour 2008 il accordait immédiatement 30m £ par an puis 170m£ dès 2010-11pour la mise en application du projet.

Il est paradoxal que ce soit un gouvernement qui de gauche, qui vise ainsi à étouffer le désir en donnant à des fanatiques du chiffre, scientistes positivistes, la tâche de faire pénétrer les bio-pouvoirs dans la sphère la plus intime. Ce n’est pas en effet l’Angleterre que Lacan aimait, celle qu’il a connue. C’est un pays aujourd’hui dont la politique de santé est mise au pas par l’inflation de bureaucraties tatillonnes chargées de concevoir et d’appliquer la « police des mœurs ». Il est inquiétant d’apprendre que le leader actuel des  conservateurs ait assuré que si les élections le mettaient au pouvoir, il poursuivrait à son tour cette politique du bonheur. Aujourd’hui qu’il est nommé dans une coalition avec les Lib Dem donnera-t-il aux diverses protestations issues de la colère des psychothérapeutes une issue plus favorable ? Un appel est lancé aujourd’hui en ce sens par les divers mouvements de psychothérapeutes. On peut douter de son efficacité étant donnés les problèmes économiques auxquels la Grande Bretagne doit faire face à quoi s’ajoute la démission de l’IPA concernant ces questions sous la direction de son leader Peter Fonhagy.