L’illusion du scientisme, l’angoisse des savants – Eric Laurent

Les séductions de l’illusion scientiste

La technologie offre aux bureaucraties contemporaines une puissance de calcul inégalée. L’illusion scientiste consiste à rêver qu’il sera possible bientôt de tout calculer de l’activité humaine réduite à des comportements objectivables. On ne parle plus en méga ou gigabits mais en téra ou pétabits, un térabit étant l’équivalent de 1000 gigabits et un pétabit, celui de 1000 térabits. La Bibliothèque nationale représente à peu près vingt térabits de texte. La base de données de Wal-Mart, le Carrefour américain, représente 570 térabits. Google travaille en permanence sur 4 pétabits d’informations. L’accumulation de données rend fou d’une folie particulière. Elle alimente un rêve de tout savoir sur chacun et de pouvoir calculer ce que l’autre veut. Les outils statistiques ne supposent aucun savoir clinique préalable. La machine se contente de broyer des données[1]. Nous dirions avec Lacan que les outils statistiques sont du signifiant pur, bête. C’est leur force. L’extension de cette utopie dans le champs de la médecine aboutit à la médecine « fondée sur les preuves » où, sans référence au savoir clinique comme tel, des experts statisticiens calculent par comparaison d’échantillons homogènes les variables qui assurent le succès ou l’échec des traitements.

Le paradoxe des succès de l’EBM est qu’il ne porte pas sur le savoir comme tel. Pour sauver des vies à l’hôpital, les promoteurs du « zéro défaut » comptent sur le respect absolu de procédures visant à éviter les maladies nosocomiales. Vérifier sans cesse et faire revérifier les médicaments distribués. Pour réduire les décès dans les salles de soins intensifs : se laver les mains fréquemment et laver les cathéters avec un antiseptique, le faire vérifier. Le modèle est l’industrie de l’aviation ou l’industrie automobile et le management Toyota. C’est dans le domaine de la surveillance de la pragmatique des soins que les protocoles mécaniquement suivis ont leurs résultats les plus nets. C’est aussi la raison des limites rencontrées. Il n’y a qu’une petite partie de la clinique qui peut être mécaniquement réduite et vérifiée.

Les partisans les plus farouches de la méthode EBM reconnaissent qu’elle a des prémisses difficilement transposables aux patients réels : les protocoles des essais cliniques excluent les facteurs de comorbidité qui sont le lot des patients réels. Ceux-ci relèveraient de dizaines de protocoles à la fois, jamais évalués ensemble. Ils fument, boivent du café, prennent des médicaments en cocktails, travaillent trop, ont respiré de l’amiante, prennent la pilule, etc. Les meilleures bases de données et systèmes experts ne produisent le diagnostic correct que dans 75% des cas. Certes, la mémoire de la base de données est meilleure que celle de sujets individuels mais un médecin n’est jamais seul et une véritable conversation clinique s’accommode parfaitement de la consultation d’une bibliothèque statistique. Du point de vue opposé, il vaut mieux joindre au logiciel les estimations des experts cliniciens comme élément d’un logiciel de niveau supérieur, à condition qu’ils soient affectés d’un certain coefficient de pondération. La mutation que devrait traverser la médecine est celle que l’aviation a connue avec le Fly by wire. Les pilotes n’interviennent qu’en cas d’incident imprévu ou de défaillance de la machine. Il n’est pas certain que la médecine soit réductible au modèle aviation dans la mesure où c’est « une toute petite partie » de ce que font les médecins qui peut se quantifier vraiment. Les catastrophes aériennes comme celles du vol AF 447 de Rio, où les rappels massifs de voiture et les suicides en entreprise sont aussi là pour nous rappeler qu’il serait étrange d’ériger l’aviation et le management Toyota en idoles.

La méthode statistique ne se limite pas à la médecine. Elle s’intéresse aussi à la Justice et vise à se passer des juges. Par exemple, pour apprécier les risques de récidive. Aux USA, les lois de l’État de Virginie incluent depuis 2003, en première mondiale, une clause obligeant les juges au maintien en détention des délinquants sexuels lorsque ceux-ci ont un score de plus de 4 sur une échelle d’évaluation de la récidive. C’est une justice inféodée à des procédures scientistes que Robert Badinter dénonçait, dans une tribune récente les dangers de la définition « d’un régime de sûreté fondé sur la dangerosité présumée d’un auteur virtuel d’infractions éventuelles »[2]. Il luttait contre l’inscription dans la loi d’un crime virtuel. Cet enfer est déjà réalisé en Virginie.

De même, dans le champ de l’éducation, les experts statisticiens essaient d’imposer des protocoles où le professeur ne serait que le récitant d’un manuel standardisé d’enseignement dûment évalué et qu’il faudrait suivre à la lettre.

Les enseignants, les cliniciens, les juges renâclent devant la destitution de leur acte, tous témoignent de l’effet de mortification du désir. C’est une véritable destitution subjective réelle.

L’effet réel doit être distingué de l’effet imaginaire de blessure narcissique que peut produire la compétition homme-machine dramatisée. Le narcissisme du clinicien, Lacan s’en était moqué dans sa satire de celui qui se prend pour le « seul » à savoir faire. Je le cite : « Cet “être le seul” dont on se donne les gants d’y saluer l’infatuation la plus commune en médecine ». C’est par cette infatuation que certains médecins arrivent à calmer l’angoisse de leur acte. « Cet être le seul, justifie le mirage à en faire le chaperon de cette solitude »[3]. Lacan appelait donc vigoureusement les experts cliniciens à se former aux exigences de la logique propre à l’acte analytique. Cette logique permet de potentialiser l’acte en allant au-delà des embarras du narcissisme. Les algorithmes du calcul massif de l’intime produisent l’effet inverse. Ils tuent le sujet car ils ne laissent plus aucune place pour une angoisse constituante de la solitude de l’acte. « La cause du désir pour chacun est toujours contingente, c’est une propriété fondamentale du parlêtre [4]

 

L’angoisse du Savant

 

Foucault rompt avec une conception d’une histoire des sciences réduite à une description de l’ « orthogénèse de la raison ». Il rompt avec la perspective d’une recherche des critères de scientificité à la Bachelard pour interroger plus profondément les conditions dans lesquelles la rationalité et la scientificité ont pu être instituées comme normes de vérité. De ce nouveau point de vue, note Foucault, « la distinction du scientifique et du non scientifique n’est pas pertinente ». L’enquête sur les critères de scientificité nous amène ainsi plutôt à considérer la façon selon laquelle la science s’attribue la détermination des normes de rationalité et plus généralement de la vérité. S’il ne s’agit plus seulement de rationalité, c’est une question de vérité qui se pose. C’est un certain rapport que le discours, le savoir entretient avec lui-même .  La vérité, en ce sens, n’est pas en adéquation à un objet extérieur, mais« effet interne à un discours ou à une pratique »[5]. Dans « L’envers de la psychanalyse », il nommera ce point de recoupement, d’ « effet interne » à un discours comme « jouissance ». [6]

Il s’agit alors d’enquêter sur la jouissance propre à celui qui vient tenir la place de l’agent du discours du savoir, le savant comme tel. Ceci, non pas dans une perspective sociologique ou psychologique, mais comme position de jouissance. Le savant est entendu là, au sens où Max Weber pouvait en parler dans le « Savant et le politique ». Le savant au sens de Max Weber,  a un rapport hors-sens au savoir. Jean-Claude Milner accentue le caractère d’indifférence qui lie savant et savoir. [6]

Cette position n’est tenable selon Lacan qu’en dehors des crises de la science. Pour parler du savant, Lacan parle de son angoisse. Il parle d’abord dans le « Triomphe de la religion » de l’angoisse du biologiste d’avoir produit des armes massives de destruction.  [8] On pourrait aussi parler de l’angoisse des physiciens dans les années cinquante où le nom de Robert Oppenheimer se détache particulièrement. Des biographies d’Oppenheimer, qui sont sorties récemment, en témoignent[9][10]

Il faut maintenant ajouter aux biologistes, aux physiciens, les médecins inquiets de la puissance de destruction du mode de preuve statistique dominant actuellement. L’adoption du paradigme de l’Evidence Based Medecine a produit des effets ravageants apparaissant maintenant toujours plus à ciel ouvert. Un éditorial retentissant, publié en février de cette année par un des observateurs les plus qualifiés de l’état actuel de la médecine[11] montre comment le mot magique de « preuve » statistique fut employé comme « justification conceptuelle post-hoc pour le nouveau commerce de créer et vendre de l’information clinique ». L’effet de l’adoption de protocoles universels de prescription a été de « détruire la spontanéité thérapeutique de la psychiatrie, d’atténuer l’art de prescrire, qui passe ainsi d’être créatif et flexible à être mécanique et uniforme. Finalement, on n’a nul besoin que les prescripteurs de psychotropes soient médicalement qualifiés ». Il se dévoile que la soi-disant Evidence Based Medecine est un Marketing Based Medecine [12]. Cette nouvelle rhétorique de la preuve rejoint celle de l’évaluation[13].

La psychiatrie universitaire anglo-américaine devient maintenant très critique devant les tentatives de l’industrie pharmaceutique pour contrôler dans tous les détails la conception, la distribution et la validation des médicaments en faisant fonctionner à son avantage la procédure contestable des Essais cliniques au hasard. Le couplage des RCT (Randomised Chemical Trials) avec la nomenclature DSM produit un mixte aux effets angoissants. La responsable du pôle schizophrénie au sein du DSM-IV écrit : « Le DSM a eu un impact déshumanisant sur la pratique de la psychiatrie. Le récit de cas – outil central de l’évaluation en psychiatrie – a été réduit à l’utilisation des questionnaires DSM. Le DSM décourage le clinicien de connaître son patient comme individu en raison de cette approche empirique sèche. Enfin la validité a été sacrifiée pour atteindre la fiabilité. Les diagnostics du DSM ont donné aux chercheurs une nomenclature commune – mais probablement la mauvaise. Bien que la création de diagnostics standardisés pour faciliter la recherche avait été un but central, les diagnostics du DSM ne sont pas utiles pour la recherche en raison de leur manque de validité (leur absence de référence véritable).[14] »

Les responsables du groupe de travail DSM-III peuvent confier que la nomenclature proposée était « en réalité un méli-mélo de données disparates, incohérentes et ambiguës… dont très peu sont solides ou réellement validées.[15] »

Les Présidents eux-mêmes des groupes de travail DSM-III et -IV sont extrêmement inquiets du « nouveau paradigme » que veut introduire le DSM-V, permettant de prendre en compte des symptômes bien qu’ils soient à un niveau infra-clinique. Dans une lettre ouverte, ils dénoncent le caractère arrogant et isolé des responsables, les conflits d’intérêt avec l’industrie, le fait que de plus en plus de gens vont se retrouver avec des étiquettes psychiatriques et ainsi médiqués.[16] Les querelles sur le changement d’étiquette de plus de la majorité des dépressions en troubles bipolaires sont inséparables de la chute dans le domaine public des antidépresseurs et de la promotion de nouveaux médicaments sous brevets.[17] L’éditrice du New England Journal of Medicine, la meilleure revue médicale du monde, comme me le disait un collègue américain, rend compte dans les deux derniers numéros de la New York Review of Books d’une série de livres extrêmement critiques sur le paradigme DSM/Médicaments/EBM.[18]

Alors que ces livres auraient jusqu’ici laissé leurs auteurs dans les limbes de ceux interdits d’invitations par les laboratoires aux grands congrès où s’établissent et se diffusent les nouveaux paradigmes, les voilà au centre du débat. Ils dénoncent la fameuse métaphore de la maladie comme « déséquilibre chimique » en rappelant qu’il n’y en a aucun avant le déclenchement clinique et que c’est le médicament qui le provoque par sa substance active. Parler du déficit en sérotonine comme cause de la maladie, c’est dire que toutes les douleurs sont liées à un déficit d’opiacés puisque les opiacés soulagent, ou que la cause des maux de tête est l’aspirine. On constate que dans les groupes de patients recevant des placebos et pour qui ils ont une efficacité reconnue, les rechutes sont moindres que pour ceux qui prennent des médicaments etc. On en arrive à se demander si les effets secondaires des « antidépresseurs vous rendent-ils triste ? ».[19] Un sentiment de méfiance général est maintenant répandu à l’égard des dirigeants et leaders d’opinion qui participent au modèle dominant.

Loin des certitudes affichées des actions spécifiques des médicaments, leur aspect « Magic Bullett », le modèle cible/médicament se retrouve en crise. Les médicaments ont des effets de plus en plus individualisés. L’usage qu’en font ceux qui doivent y prendre appui échappe aux strictes bornes des protocoles. Le moment d’angoisse que traverse le modèle biologique en psychiatrie est l’occasion de rappeler ce qui se présente toujours comme fuite, glissement, déviance dans l’expérience de jouissance d’un sujet. Il y a toujours du clinamen dans le sinthome que peut élaborer un sujet dans l’expérience psychanalytique, avec ou sans l’usage du médicament. C’est la façon de construire l’appareil à nommer la jouissance des événements de corps dans une langue propre, avec ou sans le soutien des discours é

[1]Grove W.M. et Llod M., Meehl’s contribution to clinical versus statistical prediction, Journal of Abnormal Psychology, 2006, vol. 115, N°2, 192-194.

[2]Badinter R., « Le retour de l’homme dangereux », Le Nouvel Observateur, 31 janvier-6 février 2008.

[3]Lacan J., Autres écrits, Paris, Seuil, 2001, p.262-263.

[4]Miller J-A, cours du 8 décembre 2008.

[5]M. Foucault, Dits et Ecrits IV, entretien avec M.Foucault, Il Contributo, janv-mars 1980, Paris, Gallimard, 1994, p.54

[6]« Si les structures logiques les plus radicales se rattachent effectivement à ce pédicule arraché de la jouissance, la question se pose inversement de quel jouir répondent ces conquêtes que nous faisons, de notre temps, dans la logique. Ceci, par exemple qu’il n’est de consistance d’un système logique, si faible soit-il, comme on dit, qu’à désigner sa force d’effet d’incomplétude, où se marque sa limite. Cette façon dont s’avèrent déhiscent le fondement logique lui-même, à quelle jouissance répond-il ? autrement dit, qu’est-ce ici que la vérité ? » J. Lacan, Le Séminaire XVII, L’envers de la psychanalyse, chap. IV Vérité, sœur de jouissance, Paris, Seuil, p.76

[7]« Le savoir est indifférent à l’objet ; en retour, l’objet est indifférent au savoir. Ce n’est pas l’objet su qui fait que le savoir est savoir ; il est l’occasion du savoir. […] Le savoir, lieu où personne ne dit rien sur rien et à personne. Lieu où de plus rien ne dure. « Tout “accomplissement” scientifique demande à être dépassé et à vieillir » écrit Weber. […] De disparition en disparition, on pourrait autant dire qu’à l’étape finale du savoir, rien ne se passe qui ait un sens. »Milner J.C, Le juif de savoir, Grasset,  2006, p.64

[8]« Il y a une chose dont Freud n’avait pas parlé, parce qu’elle était taboue pour lui, à savoir la position du savant. C’est également une position impossible, seulement la  science n’en a pas encore la moindre espèce d’idée, et c’est sa chance. C’est seulement maintenant que les savants commencent  à faire des crises d’angoisse. […] Toutes ces petites bactéries avec lesquelles nous faisons des choses si merveilleuses, supposez qu’un jour, après que nous en aurions vraiment fait un instrument sublime de destruction de la vie, un type les sorte du laboratoire. » J. Lacan, Le triomphe de la religion, Paris, Seuil, p.74

[9] Pais, Abraham). J. Robert Oppenheimer: A Life. Oxford University Press, 2006, ainsi que K. Bird et M. J. Sherwin American Promeheus : the triumph and tragedy of J. Robert Oppenheimer, Knopf, et P. J. McMillan The Ruin of J. Robert Oppenheimer and the Birth of the Modern Arms Race, Viking, et J. Bernstein, 2005 Oppenheimer : Portrait of an Enigma, Ivan R. Dee

[10]R. Goldstein, Incompleteness, the proof and paradox of Kurt Gödel, Atlas Books, 2005, p.239

[11]G. E. Berrios, editorial « On Evidence-Based Medecine », écrit le 17 février 2010 in http://www.psicoevidencias.es/Novedades/Editorial/on-evidence-based-medicine.html. German Berrios, péruvien d’origine, Professeur de Psychiatrie et d’Histoire et de Philosophie des Sciences à Cambridge. Il est aussi rédacteur en chef de la Revue Internationale d’Histoire de la Psychiatrie, (International Journal of History of Psychiatry),

[12]G.I. Spielmans – P.I. Parry « From Evidence-based Medecine to Marketing-based Medecine : Evidence from Internal Industry Documents », publié le 21 jan 2010 on www.springer.com

[13]Laurent E., « The perverse effects of EBM and the Remedies that psychoanalysis brings » in the Review (newsletter of the association for psychoanalysis and psychotherapy in Ireland), Issue 12, spring 2008.

[14]Nancy C. Andreasen, « DSM and the Death of Phenomenology in America : An Example of Unintended Consequences », Schizophrenia Bulletin vol.33 no. 1pp. 108-112 , 2007

[15] Intervention de Christopher Lane pour la cérémonie de remise du Prix Prescrire 2010, 7 octobre 2010, www.prescrire.org

[16] « Psychiatric diagnosis – That way, madness lies », The Economist, Feb 4th 2010

[17] Benedict Carey, « Redefining mental illness – Doctors propose changes to manual of psychiatry, altering what’s ‘abnormal’ », International Herald Tribune, 11.02.2010

[18] Marcia Angell, « The Epidemic of Mental Illness: Why? », The New York Review of Books, June 23, 2011 and « The Illusions of Psychiatry », NYRB, July 14, 2011

[19]Casey Schwartz, « Do antidepressants Make You Sad ? », The Daily Beast, 2011/06/14