Santé mentale et manie du toxique : une question d’éthique Despina Andropoulou

Le bonheur ou la vie ?

Dans la clinique de la toxicomanie contemporaine, le clinicien rencontre de plus en plus de sujets pour qui le toxique n’est pas un destin mortifère, mais une source de vie, voire la vie même. La vie telle qu’un sujet qui croit aux semblants l’appréhende, constitue pour eux une monotonie affreuse, la rendant de ce fait synonyme de la mort. La clinique psychanalytique, à l’encontre du discours de la science qui promeut le bien-être de tous et la forclusion du sujet, s’oriente par ce qui peut jouer le rôle du point de capiton pour chaque parlêtre. Mettre une limite à la jouissance du corps va de pair avec l’introduction du sujet dans un discours, un lien social où la parole apaise l’angoisse due à la privation de l’objet.

 

Le rapport de la consommation des drogues avec le bonheur a été mis en relief par Freud, dans son œuvre « Le Malaise dans la civilisation »[1]. Dans le deuxième chapitre, Freud y traite de la religion et plus précisément du besoin humain d’y croire. D’une part, la foi en Dieu, figure d’un père magnifié, « éclaire toutes les énigmes de ce monde avec une plénitude enviable » et d’autre part « assure qu’une Providence pleine de sollicitude veille sur sa vie et, dans une existence future, s’appliquera à le dédommager des privations subies ici-bas. » En citant Goethe, Freud souligne l’équivalence du rôle de la religion et celui de l’art et de la science. La recherche du bonheur en tant que cause de l’existence est finalement la raison principale de l’échec humain, voire de son malaise, du fait que « dans le plan de la Création » il n’est pas prévu que l’homme soit heureux. La vie exige le compromis avec la misère suscitée par le corps malade, l’entourage et la relation à autrui. Cette réalité pose la religion, les drogues, la névrose et la psychose comme solutions de la vie, et incite Freud à une nouvelle définition du bonheur comme « problème de l’économie libidinale ». Le bonheur accessible consiste pour lui en une « réduction des prétentions au bonheur, l’évitement du malheur et […] la satisfaction plutôt soudaine de besoins ayant atteint une haute tension, possible de par sa nature sous forme de phénomène épisodique ».

Il note qu’« il n’y a  aucun conseil valable pour tous, (que) chacun doit chercher par lui-même la façon dont il peut devenir heureux […] (et que) indépendamment des circonstances objectives, la constitution psychique de l’individu sera déterminante. Tout dépend de la somme de satisfaction réelle que chacun peut attendre du monde extérieur, de la mesure où il est susceptible de s’en rendre indépendant, enfin de la force dont il dispose pour le modifier au gré de ses désirs ».

 

La consommation du toxique en tant que Sorgenbrecher est identifié à la satisfaction immédiate et l’indépendance à l’égard du monde extérieur. En d’autres termes, à l’abolition du temps, de la pensée, de l’Autre. « La plus brutale, mais aussi la plus efficace des méthodes destinées à exercer pareille influence corporelle, – qui a des effets semblables à la manie – , est la méthode chimique, l’intoxication. » Cette définition nous renvoie au rapport de la jouissance du toxique à la jouissance du corps, jouissance de la vie que Lacan distingue de la jouissance phallique, jouissance hors-corps et pour ce fait anomalique[2].

 

Le « briseur de soucis »[3], moyen de rompre avec la jouissance phallique[4]et le fantasme, constitue une des solutions au problème libidinal du bonheur en tant qu’idéal humain inatteignable. Les satisfactions substitutives, la névrose, la psychose et la religion en sont d’autres. Éviter la souffrance et jouir de son corps constituent les deux fonctions de la drogue en tant que pharmakon, poison et élixir de vie à la fois. La science, à travers le psychotrope qui agit sur l’organisme pour changer la perception et l’humeur, a joué un rôle majeur à la disponibilité « de la plus brutale, mais aussi la plus efficace des méthodes destinées à influencer notre propre organisme […] à procurer une jouissance immédiate, mais aussi un degré d’indépendance ardemment souhaité à l’égard du monde extérieur»[5]. L’histoire le confirme.

 

Histoire de la métonymie de la jouissance de l’addictus [6]

La morphine (du grec Μορφεύς, Morphée, dieu du sommeil et des rêves), premier médicament qui inaugura l’ère moderne de la pharmacologie et de la médecine, a été préconisée comme substitut à l’opium et utilisée comme médicament contre la douleur au début du xxe siècle, et  suscita de nombreux problèmes de dépendance. Sa forme injectable sur les champs de bataille (guerre de Sécession aux USA, guerre de Crimée en Russie, guerre austro-prussienne, guerre franco-allemande de 1870…) e.a. pour rendre les amputations supportables, va être à l’origine de ce que l’on appela « maladie du soldat », puis morphinisme et enfin morphinomanie. En 1877, le Dr Levinstein et le pharmacologue L. Lewin introduisent la notion de manie – issue de la psychiatrie alors naissante – et décrivent pour la première fois la toxicomanie, stigmatisant la morphine dans le grand public. La morphine était utilisée comme un des premiers psychotropes aux États-Unis pour soigner toute une gamme d’affections mentales (alcoolisme, dépression, psychose maniaco-dépressive, hystérie, aide au sommeil pour les enfants, etc.). L’héroïne, utilisée à ses débuts comme substitut pour traiter la morphinomanie, a pris le relais. Elle était alors vendue librement en pharmacie comme pilule antitussive, contre l’asthme, la diarrhée et comme somnifère pour enfants. Sujette aux expérimentations sur des chiens de laboratoire, l’héroïne devient vite un problème de santé publique et dès 1918, la Société des Nations lance une campagne internationale pour la suppression d’un produit aussi dangereux. En 1920, le corps médical américain en demande la prohibition. En 1938, le LSD, premier hallucinogène à avoir été synthétisé alors qu’il était encore inconnu dans la nature, fut découvert à l’occasion de travaux menés par A. Hoffman aux Laboratoires Sandoz (Suisse). Hoffmann testa lui-même le LSD et fit état d’une expérience de perte du sens du temps et de l’espace, d’hallucinations et de modifications de la conscience de soi avec sentiment de dépersonnalisation. L’expérience se révéla terrifiante, lui donnant par moments l’impression d’être à l’agonie. Dans les années cinquante et soixante, le LSD fit l’objet de nombreuses expérimentations animales et humaines. Le Dr Stoll mena une étude sur les effets du LSD chez des adultes en bonne santé et chez des patients schizophrènes. Il conseillait aux psychiatres de l’essayer d’abord sur eux-mêmes pour vivre une sorte de psychose artificielle leur permettant de mieux comprendre leurs patients. Des milliers de doses furent distribuées en Europe et aux États-Unis. Pendant cette période, plus de mille articles sur l’utilisation du LSD en thérapeutique psychiatrique portant sur plus de 40 000 cas furent publiés dans des revues scientifiques. Parallèlement, la CIA s’y intéressa, puis l’armée américaine, y voyant une matière potentielle d’arme incapacitante ou de sérum de vérité. À partir de 1960, de plus en plus de personnes l’essayèrent dans un but récréatif, surtout aux USA, et son usage se répandit rapidement dans les cercles artistiques et universitaires parce qu’il coûtait beaucoup moins cher que la cocaïne. Dès 1962, des restrictions furent mises à sa distribution : désormais une autorisation spéciale de la Food & Drug Administration était nécessaire pour s’en procurer aux USA[7].

 

La réponse de l’Autre social à la demande d’addictus

Dans les années quatre-vingt, la propagation du SIDA et de l’hépatite parmi les toxicomanes conduit le monde occidental à une politique de « réduction des risques » et de substitution (méthadone et buprenophrine) contribuant ainsi à l’enrichissement de la gamme de la polytoxicomanie, ouvrant de nouvelles issues à la pulsion de mort, et à la perpétuation du paradoxe du psychotrope. De surcroît, les méthodes des TCC, seules thérapies considérées comme efficaces au traitement de la toxicomanie, n’arrivent pas à répondre aux données de la nouvelle ère. Les idéaux surmoïques de travail, d’éducation, de réinsertion sociale en tant que substituts, voire de suppléance au « jouis ! » féroce de la manie du toxique, ne fonctionnent pas. Ainsi, la recherche neurobiologique a pris le pas dans la promesse du sevrage.

Selon le rapport 2009 de l’Observatoire Européen des drogues et des toxicomanies[8], un nouveau plan d’action qualifié « pragmatique, déterminé et ciblé » promeut « la prévention des décès liées à la drogue, le travail mené dans les prisons, ou encore l’amélioration de la qualité des traitements et autres interventions. On constate qu’ « à la commercialisation en ligne d’alcool et de médicaments viennent s’ajouter les préoccupations liées à l’apparition d’un ensemble de produits alternatifs soumis aux contrôles. Les nouvelles substances qui font leur apparition sur le marché de l’internet sont très variées, allant de drogues consommées de manière traditionnelle dans certaines parties du monde jusqu’à des produits chimiques expérimentaux synthétisés en laboratoires et non testés sur l’homme. » Dans le contexte de l’apparition du DSM 5, cette préoccupation est associée à la discussion du groupe de travail sur les « Troubles liés à une substance » qui propose un élargissement de la catégorie diagnostique des troubles d’abus de substance à des addictions non liées à une substance (gambling, internet).

 

Ce rapport vise également à faire la distinction entre addiction et dépendance. On constatait que l’étiquette« dépendance » pour désigner la consommation hors contrôle et compulsive de drogues était problématique. Déroutante pour les médecins, elle a eu pour conséquence que des patients présentant une tolérance normale au retrait soient marqués comme « addicts »[9]. Des patients souffrant de douleurs graves se sont montrés réticents à recevoir des doses proportionnées d’opioïdes dans la crainte d’addiction. En conséquence, le groupe propose que le mot  « dépendance » soit limité à la dépendance physiologique, réponse normale aux doses répétées de beaucoup de médicaments, y compris bêta-blockers, antidépresseurs, opioïdes, anxiolytiques et autres drogues. D’après cette argumentation, le groupe de travail concluait que « la présence des symptômes de tolérance et de retrait ne devrait pas compter pour le diagnostic du trouble lié à l’usage des substances quand celui-ci se produit dans le cadre du traitement médical approprié avec les médicaments prescrits. »[10]

 

Par conséquent, de la distinction drogue licite/drogue illicite, on passe à la distinction drogue sous prescription/drogue sans prescription, rendant patent le pouvoir des entreprises pharmaceutiques et le pouvoir médical sur la nomination du normal et du pathologique. Il s’agit du pouvoir de la distribution des jouissances. Appartenant jadis à l’Église, ce rôle est aujourd’hui endossé par la science et médiatisé par le capital. C’est pourquoi, dans le rapport cité plus haut, on considère comme avancée remarquable le fait que dans le domaine des traitements de substitution aux opiacés, on compte plus de 650.000 individus, nombre qui continue à augmenter.

 

Simultanément, un autre rapport de l’Observatoire Européen des Drogues et des Toxicomanies[11]sur la recherche neurobiologique – rappelant les approches de François Joseph Gall et de Cesare Lombroso – relance l’espérance de guérison, soutenue jusqu’aujourd’hui par la substitution et les TCC : « Les progrès de la biologie génomique et moléculaire, notamment la capacité à cloner et à séquencer des sous-types de récepteurs, des transporteurs et des agonistes endogènes, ont permis aux scientifiques d’identifier et de cibler de manière spécifique les récepteurs ou les transporteurs avec des médicaments qui en bloquent (antagonistes) ou en accroissent (agonistes ou agonistes partiels) l’activité. En outre, des techniques de manipulation génétique ont été mises en oeuvre chez des modèles animaux pour augmenter ou bloquer l’activité d’une molécule spécifique faisant l’objet des recherches. Chez l’homme, des études génétiques ont tenté d’identifier les gènes spécifiques de la vulnérabilité à l’addiction. […] à ce jour, seul un faible nombre de ces allèles ont été répliqués de façon uniforme, et la plupart des associations sont limitées. […] Les approches psychosociales incluent les thérapies cognitivo-comportementales, les entrevues motivationnelles, le conseil ou les groupes de soutien en 12 étapes. Ces thérapies constituent un complément intéressant des traitements pharmacologiques et médicaux pour obtenir un résultat positif à long terme.

 

[Il existe] de nouvelles approches susceptibles de traiter certaines formes de dépendance. C’est notamment le cas des immunothérapies sous la forme de vaccins contre les effets de la nicotine, de la cocaïne et de l’héroïne, qui agissent en se liant à la drogue cible dans le sang pour l’empêcher d’atteindre le cerveau. La neurochirurgie est un traitement expérimental très invasif et définitif, qui fait l’objet de fortes réticences sur le plan éthique. Moins extrême, mais également sujette à des questions d’ordre éthique, la stimulation cérébrale profonde consiste à insérer des électrodes de stimulation électrique dans les régions du cerveau impliquées dans l’addiction, telle l’insula. La stimulation magnétique transcrânienne est une approche moins invasive qui consiste à placer une petite bobine magnétique contre le crâne du sujet afin de bloquer ou d’accroître l’activité neuronale. Aucune de ces approches n’a encore fait ses preuves, mais toutes sont à la fois porteuses d’espoirs et de risques. »

 

Le rapport finit par la question éthique que soulèvent les méthodes neurobiologiques à la guérison de la toxicomanie, « maladie mentale chronique caractérisée par des rechutes ». La capacité du toxicomane – en tant qu’addictus – d’être autonome vis-à-vis de la consommation étant contestée, reste à la science l’opportunité de lui proposer d’être objet de son traitement.

 

« D’importantes considérations éthiques verront sûrement le jour si les patients se voient refuser le droit de choisir librement un traitement. […] Les patients doivent être informés des différentes options, tandis que les avantages et les inconvénients des nouveaux traitements doivent être soigneusement évalués au regard de leur efficacité potentielle. Les traitements invasifs ou dangereux sont difficilement justifiables s’il existe des options moins risquées. […] Des questions d’ordre éthique surgiront si les nouveaux traitements ciblent de manière disproportionnée les détenus toxicomanes auxquels on refuserait d’autres voies. »

 

Exemplaires de cette préoccupation  éthique sont les cas de plus en plus fréquents de jeunes dépendants que les parents désespérés poussent à se soumettre à des méthodes chirurgicales de scientificité douteuse.

Lacan contemporain…

Dans sa Conférence au Collège de médecine à La Salpetrière en 1966[12], Lacan définissait le pari de notre ère : « Qu’il le veuille ou non, le médecin est intégré à ce mouvement mondial de l’organisation d’une santé qui devient publique et de ce fait, de nouvelles questions lui seront posées. »Il évoquait la dimension de la jouissance par rapport au corps et soulignait qu’«  il est important de la placer comme pôle opposé, car là aussi, la science est en train de déverser certains effets qui ne sont pas sans comporter quelques enjeux. »En soulignant l’impossibilité de contenir de façon policière la jouissance procurée par un produit, il relevait le rôle éthique essentiel du médecin inauguré par Freud, rôle qui se résume à l’intervention de la théorie psychanalytique entre demande et jouissance. Le médecin occupe la «  position de celui qui a à répondre à une demande de savoir, encore qu’on ne puisse le faire qu’à amener le sujet à tourner du côté opposé aux idées qu’il émet pour présenter cette demande. […] Ce qui est inattendu, c’est que le sujet avoue lui-même sa vérité et qu’il l’avoue sans le savoir. » Dans sa conclusion, il donnait toute son importance au temps dans le rôle de la médecine : « Si le médecin doit rester quelque chose, qui ne saurait être l’héritage de son antique fonction qui était une fonction sacrée, c’est pour moi, à poursuivre et à maintenir dans sa vie propre la découverte de Freud. C’est toujours comme missionnaire du médecin que je me suis considéré : la fonction du médecin comme celle du prêtre ne se limite pas au temps qu’on y emploie. »

 

[1] Freud S., Malaise dans la civilisation (1929), Paris, PUF, 1971.

[2] Lacan J. « Intervention au Congrès de Rome » (31.10.1974 / 3.11.74) in Lettres de l’Ecole freudienne, n°16, 1975, pp.177-203.

[3] ibidem, p.22

[4] Lacan, J., “Intervention de clôture aux Journées des Cartels de l’EFP” (1975), Lettre de l’Ecole Freudiennede Paris n° 18

[5] Freud, ibidem, p.22-23

[6] Le terme addiction est d’étymologie latine, ad-dicere « dire à ». Dans la civilisation romaine, les esclaves n’avaient pas de nom propre et étaient dits à leur Pater familias. L’addiction exprime une absence d’indépendance et de liberté, un esclavage. Être addicté était au Moyen Âge une obligation d’un débiteur qui ne pouvait rembourser sa dette autrement à payer son créancier par son travail suite à une ordonnance d’un tribunal. Par la suite, dans la langue anglaise, dès le XIVe siècle, addiction a pu désigner la relation contractuelle de soumission d’un apprenti à son maître. http://fr.wikipedia.org/wiki/Addiction

[7] file:///F:/Toxicomanie/Histoire du LSD.htm

[8] Observatoire Européen des drogues et des toxicomanies, rapport annuel de 2009, Luxembourg

[9] www.dsm5.org/proposedrevisions/pages/substance-relateddisorders.aspx

[10] Ibidem

[11] TASSIN Jean-Pol, « La recherche neurobiologique appliquée aux drogues: implications éthiques et politiques », in Briefing de l’Observatoire des Drogues et des Toxicomanies, 1e édition 2009,  JP Tassin est médecin et directeur de recherche à l’Inserm, Collège de France.

[12] Lacan (J), « Conférence et débat du Collège de médecine à La Salpetrière » in Cahiers du collège de Médecine, 1966, pp. 761 à 774.